O tome kako se MS dijagnosticira i liječi, razgovarali smo s prof. dr. sc. Vanjom Bašić Kes, pročelnicom Zavoda za neuroimunologiju, neurogenetiku i bol Klinike za neurologiju KBC-a Sestre milosrdnice
U Hrvatskoj od multiple skleroze boluje oko 7000 pacijenata, a možda i više. Dvostruko češće obolijevaju žene, češće mlađe osobe, u određenim područjima i etničkim skupinama. Najveća učestalost multiple je u Gorskom kotaru, i to među stanovnicima germanskog podrijetla kao što su područe općine Čabar i Delnice. Općenito se procjenjuje da je u Hrvatskoj rizik za pojavu multiple skleroze najveći na sjeverozapadu, a smanjuje se prema jugoistoku.
U cijelom svijetu povećava se učestalost multiple skleroze (MS), najčešće kronične upalne demijelinizacijske bolesti središnjeg živčanog sustava, što posljednjih godina ukazuje na sve veću potrebu da se pronađu uzroci koji utječu na raširenost bolesti. U posljednje su vrijeme i znanstvena istraživanja i pronalazak novih lijekova usmjereni na liječenje MS-a, što je rezultiralo jasnim dijagnostičkim kriterijima i širokom paletom lijekova kojima se bolest može držati pod kontrolom. MS se danas učinkovito liječi, za mlade ljude ne mora nužno značiti lošu prognozu, kvaliteta života ne mora biti narušena, s MS-om se danas bez većih ograničenja radi, žene mogu ostati trudne i dojiti uz terapiju, u prvih dvadeset godina od dijagnoze ne postoje razlike u mortalitetu onih s MS-om i zdravih osoba, iako se procjenjuje da je životni vijek oboljelih od MS-a kraći za šest do sedam godina.
■ Što danas znamo o MS-u, o uzroku bolesti? Kako MS djeluje na naš organizam?
- Multipla skleroza najčešća je kronična upalna demijelinizacijska bolest središnjeg živčanog sustava. Smatra se da nastaje međudjelovanjem genetskih i okolišnih čimbenika. U prosjeku je od dva do tri puta češća u žena nego u muškaraca i taj je odnos u porastu posljednjih desetljeća. Porast multiple skleroze u ženskoj populaciji povezuje se s promjenom načina života: trudnoćom u starijoj dobi, upotrebom oralnih kontraceptiva, pušenjem, debljinom, manjkom fizičke aktivnosti i stresom. Primijećeno je da žene imaju raniji početak bolesti, nižu prevalenciju primarno progresivnog tijeka bolesti i sporiju progresiju invaliditeta od muškaraca. Bolest se najčešće dijagnosticira između 20. i 50. godine. Uzrok multiple skleroze još nije razjašnjen. Smatra se da je MS multikomponentna bolest posredovana nekom vrstom autoimunog procesa potaknutog infekcijom i udruženog s genetičkom predispozicijom. Dakle, genetski, okolišni i imunološki čimbenici uključeni su u nastanak ove kompleksne i heterogene bolesti. Istraživanja su pokazala da okolišni rizični čimbenici imaju važnu ulogu u nastanku MS-a, a to seodnosi na infekcije (osobito EpsteinBarrovim virusom), smanjenu izloženost sunčevoj svjetlosti (smanjena razina vitamina D u krvi), pušenje, pretilost i povećan unos soli, ali još nije u potpunosti razjašnjena uzročno-posljedična veza. Iako uzrok MS-a ostaje nepoznanica, postoje čvrsti dokazi autoimune patogeneze koju karakterizira migracija perifernih T i B-stanica u središnjem živčanom sustavu, gdje reagiraju na jedan ili više neidentificiranih mijelinskih ili neuronskih antigena te potiču i održavaju upalni proces koji uzrokuje demijelinizaciju, gubitak aksona i na kraju odumiranje neurona.
■ Kada posumnjati na MS? Koji su simptomi najčešći?
- Rani znaci bolesti obično su blagi te oboljela osoba najčešće u početku ne traži medicinsku pomoć ni mišljenje specijalista, a simptomi dođu i prođu. Početni simptomi multiple skleroze često su dvostruki vid (dvoslike), miješanje crvene i zelene boje ili čak potpun gubitak vida na jednom oku, utrnulost ili motorička slabost ekstremiteta, trupa ili jedne strane lica, poremećaji ravnoteže i vrtoglavice, otežana kontrola mokrenja i stolice, a mogući su i poremećaji koordinacije pokreta, tremor, poremećaj govora, ukočenost mišića, pa čak i mentalni poremećaji. Jedan bolesnik nikad nema sve simptome, a neki se simptomi pojavljuju češće u ranoj fazi bolesti, dok se otežano kretanje, povećan tonus mišića u nogama, smetnje mokrenja i nestabilan hod i stajanje češće javljaju u kasnijoj fazi bolesti. Bolest obuhvaća različite dijelove središnjeg živčanog sustava te su njezini simptomi raznoliki. Za postavljanje dijagnoze multiple skleroze važni su samo oni klinički simptomi koji traju od 24 do 48 sati ili dulje. Na početku bolesti ne može se sa sigurnošću predvidjeti kakav će biti njezin tijek i kakve će promjene na organizam ostaviti. Kod nekih pacijenata bolest se pojavi sa svojim simptomima, uspješno se dijagnosticira i onda godinama nema nikakvih vidljivih simptoma. Bolest je u većini slučajeva relapsno-remitentnog oblika, što znači da se izmjenjuju pogoršanja, relapsi bolesti s poboljšanjima, remisijama bolesti. Cilj nam je što ranije prepoznati da se radi o multiploj sklerozi i što ranije početi s terapijom kako bismo usporili razvoj bolesti i što duže zadržali funkcionalnost i što bolju kvalitetu života bolesnika.
■ Što oboljeli od MS-a danas mogu očekivati od liječenja?
- U Hrvatskoj se multipla skleroza danas relativno brzo dijagnosticira jer neurolozi i liječnici obiteljske medicine na vrijeme prepoznaju simptome, a i javnost se uvelike senzibilizirala na tu bolest. Prilikom sumnje na multiplu sklerozu ili neku drugu demijelinizacijsku bolest nužno je napraviti magnetsku rezonanciju mozga i vratne kralježnice s kontrastom. Ako se na magnetskoj rezonanci nađu znaci demijelinizacijskih lezija, postavlja se visoka sumnja na multiplu sklerozu. Nakon toga je važno da se bolesnik obrati neurologu, najbolje neuroimunologu koji ima veliko iskustvo u dijagnostici i liječenju multiple skleroze, kako bi se potvrdila ili isključila multipla skleroza. U Zavodu za neuroimunologiju, neurogenetiku i bol Klinike za neurologiju KBC-a Sestre milosrdnice nakon pregleda bolesnik se prima na bolničko liječenje. Potrebna je lumbalna punkcija kako bi se isključila borelioza ili neki drugi uzroci o kojima treba razmišljati. Ako bolesnik ima neurološke simptome, dobije tzv. pulsnu terapiju - 3 ili 5 dana kortikosteroida, koja predstavlja akutno liječenje multiple skleroze. Nakon toga razgovara se o potrebi imunomodulacijske terapije, o indikacijama i kontraindikacijama za pojedine terapije te neurolog, subspecijalist neuroimunolog, odredi najbolju terapiju za svog bolesnika. U Hrvatskoj imamo sreću što postoji više ustanova koje se bave dijagnostikom i liječenjem multiple skleroze pa je i postupak postavljanja dijagnoze relativno brz.
■ Što je imunomodulacijska terapija i koliko je ona važna u liječenju MS-a?
- Liječenje multiple skleroze osobito se intenziviralo tijekom posljednjeg desetljeća te obuhvaća liječenje osnovne bolesti imunomodulacijskom terapijom i primjenu simptomske terapije za redukciju popratnih simptoma. Imunomodulacijsku terapiju multiple skleroze čini 13 lijekova koji se prema redoslijedu primjene dijele na lijekove prve, druge i treće linije. U liječenju bolesnika teži se postizanju koncepta NEDA (No Evidence Of Disease Activity), čiji su ciljevi da nema relapsa, povećanja onesposobljenosti, novih ili aktivnih lezija na MR slikama ni znakova atrofije mozga. Postizanje cilja NEDA podrazumijeva ranu dijagnozu i ranu primjenu indiciranog lijeka uz mogućnost zamjene terapije učinkovitijim lijekom. Zahvaljujući dugogodišnjem iskustvu upotrebe različitih imunomodulacijskih terapija danas se preporučuje individualni pristup svakom oboljelom uz procjenu rizika i koristi terapije, a na to uvelike utječe vrsta bolesti, dob, spol, komorbiditeti itd. Sretni smo što su pojedine imunomodulacijske terapije odobrene i što se primjenjuju u trudnoći i tijekom dojenja, pa se tako ujedno promovira trudnoća u bolesnica bez bojazni za plod ili majku. U posljednje tri godine zahvaljujući novim lijekovima liječe se i bolesnici s primarno progresivnim oblikom multiple skleroze, za koji dotad nije bilo lijeka. Unatoč brojnim terapijama, mogućnostima liječenja, jedan postotak bolesnika ne želi imunomodulacijsku terapiju, liječe se samo alternativnom terapijom ili se ne liječe, ali i te bolesnike moramo pratiti, voditi računa o njihovoj bolesti, a ne osuđivati ih ako ne žele prihvatiti liječenje koje im neurolog savjetuje.
■ Poznato je da MS obuhvaća cijelu paletu simptoma, uz oštećenje mišića pažnja se posvećuje i oštećenju drugih organa (probavni i mokraćni sustav, seksualna disfunkcija, kognitivne i psihijatrijske poteškoće, bol...). Uključuje li MS i multidisciplinarni tim liječnika i mogu li se svi simptomi uspješno liječiti?
- Multipla skleroza je bolest koju često nazivamo bolešću s tisuću lica upravo zbog čitave palete simptoma koji se vežu uz nju. Bolesnici se žale na kronični, kontinuirani, svakodnevni umor koji se obično pojačava potkraj dana, utrnulost tijela, trnce, probleme s ravnotežnom i koordinacijom. Kako bolest napreduje, sve se češće javljaju spazmi ili nehotične kontrakcije mišića. Bolesnici se često žale na smetnje vida, a to je često i prvi simptom bolesti, a tu su i bol, konstipacija, smetnje mokraćnog mjehura, seksualna disfunkcija, vrtoglavica, depresija, kognitivne promjene, anksioznost, emocionalne promjene, smetnje govora itd. Uz to što je kod oboljelih od MS-a važna fizikalna rehabilitacija, u posljednje se vrijeme ističe i značaj kognitivne rehabilitacije. Po uzoru na akutno liječenje moždanog udara, gdje nam je cilj "spasiti mozak", kod multiple skleroze dugoročno se teži istom cilju - "spasiti mozak", i to od neurodegeneracije i atrofije te naposljetku i od kognitivnog deficita. Upravo zbog toga jako je važno u liječenje uključiti multidisciplinarni tim koji, uz neurologa, uključuje fizijatre, psihijatre, psihologe, urologe, ginekologe... Izuzetno je važna uloga medicinskih sestara koje su specijalizirane za MS bolesnike jer često najbolje poznaju bolesnike, brinu se o terapiji, o socijalnim problemima itd.
■ Oboljeli od MS-a skloni su isprobati određene režime prehrane i uzimati dodatke prehrani koji utječu na jačanje imuniteta. Može li im to pomoći?
- Iako prehrana ne može spriječiti nastanak bolesti, ona može olakšati njezin tijek i ublažiti pojedine simptome. Predlaže se da oboljeli kombiniraju pravilnu prehranu i suplemente s umjerenom tjelesnom aktivnošću i izlaganjem suncu. Prehrana bi se trebala temeljiti na pet obroka dnevno koji uključuju dovoljnu konzumaciju ribe, različitog povrća i voća, prebiotika i probiotika, antioksidansa te umjeren unos kalorija. Upravo takav način prehrane poboljšava kvalitetu života i smanjuje relapse bolesti. Savjetuje se izbjegavati prevelik unos masti, crvenog mesa, pržene hrane i rafiniranih ugljikohidrata te punomasno mlijeko zamijeniti niskomasnim. Potrebno je izbjegavati velike količine soli u prehrani zbog negativnog utjecaja na tijek bolesti. Iako oboljeli od multiple skleroze najčešće uzimaju dodatke prehrani koji sadrže omega masne kiseline, ne postoje čvrsti dokazi o njihovu utjecaju na tijek bolesti. Za razliku od masnih kiselina, postoje brojni dokazi o utjecaju vitamina D i kalcija na zdravlje oboljelih od multiple skleroze. Preporučuje se unositi adekvatne količine kalcija u prvom redu hranom, umjereno se izlagati suncu te unositi hranu koja sadrži vitamin D. Zbog pozitivnog utjecaja polifenola preporučuje se konzumacija crnog grožđa, luka, citrusa itd. Piti vodu, čaj i kavu, a izbjegavati sokove pune šećera. Koristiti biljna ulja poput maslinovog, sojinog i kukuruznog. Svojim pacijentima uvijek preporučujem da mi kažu koje suplemente uzimaju te zajedno provjerimo interferiraju li njihovi sastojci s lijekovima ili tijekom bolesti.
■ Koliko ste zadovoljni dostupnom terapijom, suradljivošću bolesnika, dostupnom dijagnostikom... Bi li trebalo osnovati MS centar koji bi objedinio sve na jednom mjestu (dijagnostiku, liječenje, rehabilitaciju, edukaciju...)?
- Nakon dvadesetogodišnjeg iskustva liječenja bolesnika oboljelih od multiple skleroze sretna sam današnjim stanjem. Naravno da bi situacija bila puno bolja da nije pandemije koronavirusa, da nije bilo potresa koji je poremetio život i mojim bolesnicima oboljelim o MS-a, ali unatoč tome sretna sam jer imamo mogućnost relativno brzo dijagnosticirati bolest, ordinirati akutnu terapiju, a bolesnici brzo dobiju i imunomodulacijsku terapiju. Svi lijekovi koji su dostupni bilo gdje u svijetu dostupni su i u Hrvatskoj i svaki bolesnik, ako zadovolji kriterije za primjenu lijeka, dobije odgovarajući lijek. Zavod za neuroimunologiju, neurogenetiku i bol Klinike za neurologiju KBC-a Sestre milosrdnice već 10 godina funkcionira kao MS centar. MS centar ne znači da sve mora biti fizički na jednom mjestu, već da postoji funkcionalna povezanost, mogućnost da se provede dijagnostika, liječenje, edukacija bolesnika te postoji i njihovo kontinuirano praćenje. Naš MS centar već 10 godina ima bolnički registar MS bolesnika, koji nam uvelike pomaže u praćenju bolesnika, ali i u stručnom i znanstvenom radu koji uključuje pisanje znanstveno-stručnih radova, smjernica, organizaciju simpozija, konferencija, kongresa, edukaciju pacijenata, medicinskih sestara i liječnika neuroimunologa.
Vitamin D uzimati uvijek, omega-3 ne može štetiti, a kada posegnuti za kanabinoidima
U liječenju MS-a djelotvornim su se pokazale i neke komplementarne alternativne terapije. Prof. Vanja Bašić Kes objasnila je koje je njihovo mjesto u liječenju i koje su najbolje? - S obzirom na trajanje bolesti i na smetnje s kojima se bolesnici susreću, istraživanja su pokazala da mnogi oboljeli od multiple skleroze primjenjuju barem neku od tehnika komplementarne i alternativne medicine (KAM) radi liječenja bolesti, a taj se udio kreće od 30 do 80 posto. Dio bolesnika primjećuje korist od primijenjene terapije, no suvremena medicinska zajednica zasad ima samo ograničene spoznaje o sigurnosti primjene pojedinih postupaka, odnosno o njihovoj učinkovitosti, koja je u prvom redu usmjerena na protuupalni učinak i neuroprotekciju - kaže prof. Bašić Kes. Do sada je najviše istražen učinak vitamina D, koji u tijelu ima nekoliko uloga od kojih je najpoznatija održavanje zdravlja koštanog sustava i utjecaj na metabolizam minerala. Uz to, vitamin D može modificirati imunosni odgovor, staničnu proliferaciju, diferencijaciju i apoptozu.
- Velik broj pacijenata koristi i kanabinoide u svrhu smanjenja spasticiteta, neuropatske boli, poboljšanja kvalitete života. Kliničke studije obuhvaćale su primjenu oralnih kanabinoida (ekstrakt kanabisa i sintetski THC), mukoznih oblika kanabinoida (ekstrakt kanabisa u oralnom spreju) i pušenja kanabinoida. Učinak se procjenjivao analizom na nekoliko kliničkih studija, a ključni rezultati mogu se sažeti time da se istakne kako su pozitivni učinci zabilježeni kod primjene oralnih oblika kanabinoida za simptome spasticiteta i boli. Ovi se pripravci koriste kao dodatna terapija uz standardnu imunomodulacijsku terapiju, no moguće je istodobno uzimati i druge lijekove, osim antipsihotika - kaže Bašić Kes. Ističe da se i akupunktura pokazala uspješnom u liječenju boli.
Sve što želite znati o multiploj sklerozi na jednom mjestu
S obzirom na to da se prof. dr. sc. Vanja Bašić Kes godinama bavi neuroimunologijom i liječenjem bolesnika oboljelih od multiple skleroze, da je napisala brojne stručno-znanstvene radove i smjernice u suradnji s kolegama te godinama educira liječnike i medicinske sestre o neuroimunološkim bolestima, prvenstveno multiploj sklerozi, logično je bilo, kaže, da u jednom trenutku skupi znanje i s kolegama pripremi sveobuhvatnu knjigu o multiploj sklerozi. Knjiga je izašla u izdanju Medicinske naklade i na gotovo 350 stranica donosi apsolutno sve što treba znati o ovoj bolesti. U radu na knjizi sudjelovalo je više od 20 neurologa iz cijele regije, a dragocjena je za liječnike, studente medicine, ali i za oboljele i članove njihove obitelji jer je svojevrsni vodič i savjetnik u svemu što bi oboljelog moglo zanimati vezano uz bolest, liječenje i život s MS-om.