Zračenje kao metoda liječenja raka dojke

Prije samog provođenja radioterapije moramo odgovoriti na neka pitanja. Prvenstveno koja je indikacija za radioterapiju, koji je cilj radioterapije, koji je to volumen koji želimo zračiti, na koji način ćemo provesti radioterapiju, kojom dozom i koja je potencijalna toksičnost radioterapije.

Kod svih bolesnica nakon poštednog operativnog zahvata indicirana je radioterapija. Velika meta analiza EBCTCG 17 (engl. Early Breast Cancer Trialists‘ Collaborative Group) randomiziranih kliničkih studija na preko 10 000 bolesnica, objavljena u Lancetu 2011., pokazala je da provođenje radioterapije nakon poštednog operativnog zahvata smanjuje rizik povrata bolesti, kao i do redukcije smrti povezane s karcinomom. Isto tako, dodatak radioterapije smanjuje stopu povrata bolesti kao i smrtnost od karcinoma dojke kod bolesnica s lokalno uznapredovalim karcinomom dojke, tj. zahvaćenim lokoregionalnim limfnim čvorovima.

Generalno, radioterapija se dobro podnosi. Najčešće su rane nuspojave koje su uglavnom kožne i koje se povlače u roku 4 – 6 tjedana. Kasne nuspojave (limfedem, oštećenje brahijalnog pleksusa, pulmonalna i kardijalna toksičnost) znatno su rjeđe, ali uvelike pridonose smanjenju kvalitete života. Plućna toksičnost prezentira se kao pneumonitis i plućna fibroza. Pojavljuje se u 1 – 5% zračenih bolesnika. Volumen pluća koji dobije 20 Gy (Gray, mjerna jedinica za količinu zračenja kojoj je pacijent izložen) u ekvivalentnim dozama od 2 Gy po frakciji najvažniji je dozimetrijski faktor koji je povezan s razvojem plućne fibroze. Toksičnost možemo smanjiti hipofrakcioniranjem, pronacijskim položajem te posebice modernim radioterapijskim tehnikama, kao što su VMAT (engl. Volumetric Intensity Modulated Arc Therapy) i IMRT (engl. Intensity-modulated radiation therapy), uz kontrolu disanja bolesnica.

Kardiotoksičnost manifestira se kao oštećenje miokarda, koronarna bolest, endokarditis ili perikarditis. Faktori koji utječu na oštećenje radioterapijom su doza zračenja, volumen srca koji se nalazi u polju zračenja, prethodne bolesti srca te prethodno uzimanje kardiotoksične terapije. Prema ESTRO smjernicama (engl. European Society for Therapeutic Radiology and Oncology) dozvoljena srednja doza na srce je 3 cGy, no trebamo težiti da ta doza bude što niža. Dokazano je da svaka dodatna 3 Gy na srce povećavaju rizik od ozbiljnih koronarnih događaja za 7,4%.

Razvojem sustavnog liječenja kod karcinoma dojke, morali smo naučiti kako kombinirati radioterapiju sa sustavnom terapijom, u cilju što bolje kontrole bolesti uz što manju toksičnost. S obzirom na kardiotoksičnost kemoterapije ne preporučuje se kombinacija kemoterapije i radioterapije, osim u iznimnim slučajevima. Kako je trend u onkologiji provođenje neoadjuvantnog liječenja, tako postoje pokušaji konkomitantne kemoradioterapije kod bolesnica u sklopu neoadjuvantnog liječenja, posebno kod bolesnica s lokalno uznapredovalim karcinomima koji imaju slab do nikakav odgovor na kemoterapiju. U tijeku je velika studija (NEORAD) koja ispituje sekvencijsku primjenu radioterapije neoadjuvantno nakon neoadjuvantne kemoterapije te postoperativne radioterapije nakon provedene neoadjuvantne kemoterapije, a rezultati studije se očekuju.

Endokrinu terapiju sigurno je kombinirati s radioterapijom, kao i terapiju određenim humaniziranim monoklonskim protutijelima. Kod kombinacije radioterapije s određenim protutijelo–lijek konjugatom potreban je poseban oprez te se isto ne preporučuje. Kod kombinacije sa CDK4/6 inhibitorima preporučuje se pauza od 5 poluvremena raspada pojedinog inhibitora prije i nakon radioterapije.

U zaključku možemo reći da je radioterapija izuzetno bitan modalitet liječenja kod karcinoma dojke, pri čemu se moramo voditi ograničenjima za rizične organe uz korištenje modernih radioterapijskih tehnika kako bi smanjili rizik od nuspojava uz što bolju učinkovitost radioterapije.

Tekst: doc. dr. sc. Josipa Flam, dr. med., KBC Osijek

Reference:

1. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Lancet 2011; Volume 378, Issue 9804
2. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Lancet 2014
3. Lee Byung Min, Chang Jee Suk, Kim Se Young, Keum Ki Chang, Suh Chang-Ok, Kim Yong Bae. Hypofractionated Radiotherapy Dose Scheme and application of New Techniques Are Associated to a Lower Incidence of Radiation Pneumonitis in Breast Cancer Patients. Frontiers in Oncology;10:2020
4. Díaz-Gavela, Ana Aurora et al. “Breast Radiotherapy-Related Cardiotoxicity. When, How, Why. Risk Prevention and Control Strategies.” Cancers vol. 13,7 1712. 4 Apr. 2021, doi:10.3390/cancers13071712
5. Beddok, A.; Cottu, P.; Fourquet, A.; Kirova, Y. Combination of Modern Radiotherapy and New Targeted Treatments for Breast Cancer Management. Cancers 2021, 13, 6358. https://doi.org/10.3390/cancers13246358
6. Fernando et al.SECRAB Investigators. Synchronous versus sequential chemo-radiotherapy in patients with early stage breast cancer (SECRAB): A randomised, phase III, trial. Radiother Oncol. 2020 Jan;142:52-61. doi: 10.1016/j.radonc.2019.10.014. Epub 2019 Nov 27. PMID: 31785830; PMCID: PMC7005671.
7. Ismaili N, Elmajjaoui S, Lalya I, et al. Anthracycline and concurrent radiotherapy as adjuvant treatment of operable breast cancer: a retrospective cohort study in a single institution. BMC Res Notes. 2010;3:247. Published 2010 Oct 4. doi:10.1186/1756-0500-3-247
8. Zujewski JA, Rubinstein L. CREATE-X a role for capecitabine in early-stage breast cancer: an analysis of available data. NPJ Breast Cancer. 2017 Jul 20;3:27. doi: 10.1038/s41523-017-0029-3. PMID: 28758147; PMCID: PMC5519731.
9. Mitja, and Tanja Marinko. Effect of Adjuvant Hormonal Therapy on the Development of Pulmonary Fibrosis after Postoperative Radiotherapy for Breast Cancer. Journal of breast cancer vol. 23,5 449-459. 3 Sep. 2020, doi:10.4048/jbc.2020.23.e48.e48
10. Azria, D.; Belkacemi, Y.; Romieu, G.; Gourgou, S.; Gutowski, M.; Zaman, K.; Moscardo, C.L.; Lemanski, C.; Coelho, M.; Rosenstein, B.; et al. Concurrent or Sequential Adjuvant Letrozole and Radiotherapy after Conservative Surgery for Early-Stage Breast Cancer (CO-HO-RT): A Phase 2 Randomised Trial. Lancet Oncol. 2010, 11, 258–265.
11. Halyard, M.Y.; Pisansky, T.M.; Dueck, A.C.; Suman, V.; Pierce, L.; Solin, L.; Marks, L.; Davidson, N.; Martino, S.; Kaufman, P.; et al. Radiotherapy and Adjuvant Trastuzumab in Operable Breast Cancer: Tolerability and Adverse Event Data from the NCCTG Phase III Trial N9831. J. Clin. Oncol. 2009, 27, 2638–2644.
12. Ben Dhia, S.; Loap, P.; Loirat, D.; Vincent-Salomon, A.; Cao, K.; Escalup, L.; Fourquet, A.; Kirova, Y. Concurrent radiation therapy and dual HER2 blockade in breast cancer: Assessment of toxicity. Cancer Radiother. 2021, 25, 424–431.
13. Stumpf, P.K.; Cittelly, D.M.; Robin, T.P.; Carlson, J.A.; Stuhr, K.A.; Contreras-Zarate, M.J.; Lai, S.; Ormond, D.R.; Rusthoven, C.G.; Gaspar, L.E.; et al. Combination of Trastuzumab Emtansine and Stereotactic Radiosurgery Results in High Rates of Clinically Significant Radionecrosis and Dysregulation of Aquaporin-4. Clin. Cancer Res. 2019, 25, 3946–3953.
14. Zolcsák, Z.; Loirat, D.; Fourquet, A.; Kirova, Y.M. Adjuvant Trastuzumab Emtansine (T-DM1) and Concurrent Radiotherapy for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer: Single-Center Preliminary Results. Am. J. Clin. Oncol. 2020, 43, 895–901.
15. Verbrugge, I.; Hagekyriakou, J.; Sharp, L.L.; Galli, M.; West, A.; McLaughlin, N.M.; Duret, H.; Yagita, H.; Johnstone, R.W.; Smyth, M.J.; et al. Radiotherapy Increases the Permissiveness of Established Mammary Tumors to Rejection by Immunomodulatory Antibodies. Cancer Res. 2012, 72, 3163–3174.
16. Ho, A.Y.; Barker, C.A.; Arnold, B.B.; Powell, S.N.; Hu, Z.I.; Gucalp, A.; Lebron-Zapata, L.; Wen, H.Y.; Kallman, C.; D’Agnolo, A.; et al. A Phase 2 Clinical Trial assessing the efficacy and Safety of Pembrolizumab and Radiotherapy in Patients with Metastatic Triple-Negative Breast Cancer. Cancer 2020, 126, 850–860.
17. Whittaker, S.; Madani, D.; Joshi, S.; Chung, S.A.; Johns, T.; Day, B.; Khasraw, M.; McDonald, K.L. Combination of Palbociclib and Radiotherapy for Glioblastoma. Cell Death Discov. 2017, 3, 17033.
18. David S et al. Enhanced toxicity with CDK 4/6 inhibitors and palliative radiotherapy: Non-consecutive case series and review of the literature,Translational Oncology:14, 2021,

Članak sponzorira Novartis Hrvatska d.o.o., Radnička cesta 37b, 10 000 Zagreb, tel. 01 6274 200, fax. 01 6274 255, Ova e-mail adresa je zaštićena od spambota. Potrebno je omogućiti JavaScript da je vidite.

Podaci, uključujući i slikovne prikaze, prezentirani u ovome članku, ukoliko nije drugačije navedeno, temelje se isključivo na profesionalnom iskustvu autora.

ONC - DM20 - 12/12/2022 - HR2212128250