Što smo to radili krivo da smo na vrhu crne liste umrlih u EU? Nije samo problem u cijepljenju

Hrvatska je zona epidemiološkog užasa. Prema broju mrtvih na milijun stanovnika još uvijek se u većini usporednih statistika vodi kao četvrta najgora zemlja u EU, ali kad bi za osnovu izračuna uzeli podatak iz zadnjeg popisa stanovništva prema kojem brojimo 3,88, a ne više 4,2 milijuna stanovnika, morali bi priznati da smo na crnoj listi pretekli Češku tj. da smo treći najgori u EU, odmah iz Bugarske i Mađarske.

Kako je moguće da smo zabilježili oko 3700 mrtvih na milijun stanovnika? Što smo to radili krivo da smo za 1600 mrtvih na milijun gori od prosjeka EU? Mi danas imamo upravo onoliko mrtvih na milijun stanovnika više od prosjeka EU koliko je, ilustracije radi, jedna Švedska ukupno prebrojala do kraja ovog tjedna. Kako je to moguće? Jesmo li pogriješili što smo značajni dio pandemije po liberalnosti mjera glumili Šveđane? Ili sama strogoća mjera manje bitan parametar jer je Austrija, zemlja s daleko strožim mjerama nego Švedska, zabilježila podjednaki broj smrti kao Švedska?

U potrazi za odgovorima za ovim osjetljivim pitanjima razgovarali smo s više stručnjaka koji su tijekom pandemije zauzimali specifične, pa i potpuno oprečne stavove. Iako postoji vrlo široki prostor neslaganja oko uzroka visokog broja smrti u Hrvatskoj ozbiljni eksperti načelno se slažu kako je glavni uzrok niska cijepljenost, pogotovo populacije starije od 75 godina. No, uz nisku cijepljenost postoji cijeli niz drugih faktora koji su podigli smrtnost od covida. Ti čimbenici utjecaja na rast smrtnosti toliko su brojni i raznoliki kako već sada možemo reći da je nemoguće rekonstruirati nešto što bi neki pretenciozno voljeli nazvati punom istinom o pandemiji u Hrvatskoj.

Čak i kad bi se provela detaljna znanstvena forenzika uzroka visoke smrtnosti nakon infekcije SARS-CoV-2 infekcije, znanstvenici ne bi raspolagali s dobro prikupljenim i sistematiziranim podacima.

Baš kao što i prije pandemije u hrvatskom zdravstvu nismo imali sustav praćenja terapija i ishoda najmasovnijih bolesti, tako niti tijekom pandemije nismo stvorili digitalni arhiv terapija prije i nakon hospitalizacije, kako bi mogli provesti međunarodne usporedbe te utvrditi jesmo li imali visoku ili nisku učinkovitost terapija. Iako možemo sumnjati na kvalitetu bolnički terapija, pogotovo jer su zabilježene ekstremne razlike između smrtnosti hospitaliziranih između različitih bolnica, zaključaka još ne može biti jer nije bilo digitalnog arhiviranja prema dogovorenim kriterijima odnosno statističkog praćenja. Te podatke tek treba sistematizirati i informatički odraditi. Tada ćemo (možda) doznati zbog čega je stopa smrti nakon hospitalizacije u pojedinim razdobljima pandemije u Klinici za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljević" bila 3-3,5 puta niža nego u drugim covid-centrima.

Nije Hrvatska jedina gdje će broj smrti vjerojatno ostati djelomični misterij. Kad su misteriji u pitanju, intelektualna radoznalost brzo proradi. Kako doznajemo internacionalna ekspertni tim, koji među ostalim uključuje hrvatske i američke znanstvenike, upravo traga za uzrocima visoke stope smrti u RH. Odlučili su usporediti niz ključnih parametara koji bi teoretski mogli utjecati na smrtnost u RH s istim parametrima u svima članicama EU. Kod uvezivanja parametara o smrtnosti od covida po članicama EU imali su vrlo široki zahvat; uzeli su stope smrtnosti u različitim fazama pandemije, BDP per capita, indeks korupcije i povjerenja u institucije, cijepljenost po dobnim skupinama, broj liječnika i sestara per capita, opremljenost jedinca intenzivne skrbi, epidemiološko stanje nacije (pretilost, dijabetes…), dobnu strukturu stanovništva…

Izravna intervencija

Drugim riječima, kombinirali su indikatore razvijenosti društva a podacima o zdravstvenom standardu, općom epidemiološkom situacijom i svime što je podrazumijevalo tzv. izravnu intervenciju. Ono što smo u povjerenju doznali od jednog od ključnih istraživača, iako studija još nije daleko odmakla, jest kako Hrvatska prema odabranim parametrima ipak nije trebala završiti tamo gdje se sada nalazi – u, ponovimo, zoni europskog epidemiološkog užasa. Bilo je, dakle, krupnih grešaka. Koje su ključne? Zanimljivu listu faktora na naš upit napravio je ravnatelj Kliničke bolnice Dubrava Ivica Lukšić:

"Prvo, imamo nisku cijepljenost, posebice stanovništva starijeg od 60 godina. To je najvažniji razlog. Drugo, imamo visoki udio starijih osoba iznad 75 - 80 godina u populaciji te, treće, relativno velik broj pretilih osoba. Tu je Hrvatska u vrhu Europe. I četvrto: imali smo kasni dolazak bolesnika u bolnicu, oko sedmog dana bolesti kada antivirusni lijekovi više ne djeluju. Kada su ušli u bolnicu, bolesnici su dobili iste lijekove kao i u drugim zemljama. O svemu bi se moglo dugo raspravljati, i vjerujem da hoće u budućnosti, ali žalosti da se i danas ne čini dovoljno kao bi se naši stariji sugrađani cijepili", upozorio je Lukšić.

Što je najgore, akumulacija smrti u RH ne staje niti tijekom omikron vala. Većina zapadnih europskih demokracija bez većih je problema kontrolirala smrti od početka dominacije varijante karakteristične po tome da ima puno manji broj teških ishoda bolesti. Međutim, u Hrvatskoj su uz blažu varijantu ljudi, ružno rečeno, hospitalizirani nastavili umirati kao muhe. Na 1. studenog Hrvatskoj je imala oko 2200 mrtvih na milijun.

U tom trenutku još je šest zemalja bilo gore od nas. Do danas smo na crnoj ljestvici smrti službeno preskočili Sloveniju, Slovačku i Rumunjsku, a ako računamo da imamo 3,88 milijuna stanovnika čak i Češku. Češka je dugo, još od ranog delta vala, bila pojam europske noćne more, zemlja za koju nismo niti sanjali da ćemo je prestići po smrtnosti. Tragično, ali u omikron valu jedino je Bugarska akumulirala više smrti per capita od Hrvatske. Postaje očigledno kako se mi nipošto ne možemo uspoređivati sa zemljama suprotnih pristupa epidemiološkim politikama – Švedskom i Austrijom – koje su završile sa sličnim rezultatima. To su ipak napredne i uspješne zemlje. Mi se trebamo uspoređivati s najgorima.

Luka Čičin-Šain, virusni imunolog iz Njemačke, tvrdi kako je pobornik mjera koje odgovaraju okruženju i prilagođavaju se epidemijskoj situaciji. On s visokom razinom sigurnosti zastupa tezu kako je niska razina cijepljenosti prvi i ključni uzrok visoke smrtnosti u RH. "Niska cijepljenost nije jedini uzrok visokog broja smrti, ali je ono na što smo mogli utjecati. Nismo, recimo mogli utjecati na demografiju, starost stanovništva, udio dijabetičara u populaciji… No, na cijepljenost jesmo", naglasio je Čičin-Šain. Pritom se slaže kako je najveći problem relativno niska cijepljenost starijih od 75 godina, ali isto tako upozorava kako trebamo biti svjesni da je populacija starija od 75 zapravo najviše cijepljena te se cijepljenost spušta s mlađim godištima.

Treba znati da su stariji od 75 godina, objašnjava Čičin-Šain, oni koji najslabije reagiraju na cjepiva. Stoga im pomaže kad su okruženi cijepljenim ljudima. Nadalje, treba razumjeti koliko su značajnu ulogu imale stope cijepljenja u pojedinim fazama pandemije. "Vrlo rano smo na primjeru Izraela vidjeli koliko kampanje cijepljenja mogu biti uspješne i koliko brzo zaustavljaju smrt. Ali onda su posustali i sada im stopa cijepljenosti nije dostatna za daleko zarazniju varijantu.

Danas pak na temelju više od 200 studija na vrlo velikim uzorcima s više stotina tisuća ljudi znamo da je učinkovitost cjepiva po pitanju sprečavanja teških ishoda bila na razini od 80-90 posto dok je kod sprečavanja širenja zaraze učinkovitost bila veća od 50 posto sve do pojave omikrona", priča nam Čičin-Šain te nastavlja, "50-postotna učinkovitost u sprečavanju infekcije zapravo je značila dvostruko manji prijenos zaraze", što je činilo ogromnu razliku:

Primjer Portugala

"Uzmimo za primjer Portugal koji je cijepio 95 posto stanovnika kao zemlju koju treba usporediti s Hrvatskom. Portugal sad ima samo 5 posto necijepljenih, a Hrvatska istovremeno 45 posto necijepljenih. To je razlika od 9 puta. Ako uzmemo u obzir podatke o učinkovitosti cjepiva po pitanju sprečavanja zaraze i teških ishoda, jasno je što će učiniti razlika od 9 puta između Portugala i Hrvatske", poentirao je Čičin-Šain.

Na direktno pitanje trebamo li sada, s odmakom, biti pošteni prema sebi i priznati da je cijepljenje starije populacije, barem starije od 60 godina, trebalo biti obligatorno, Čičin-Šain je pomalo skeptičan. Prvo, jasno je, tumači, da je lako biti general nakon bitke. Drugo, prije četvrtog i petog vala, prije nego se suočila s velikim brojem žrtava, javnosti bi bilo teško nametnuti takav mandat, pogotovo zbog javnih prosvjeda i otpora više skupina skeptičnih prema cijepljenju i bilo kakvim mjerama.

Na pitanje je li možda uočio neke propuste u terapijama prije hospitalizacije ili onima nakon hospitalizacije s obzirom na zastrašujuću razliku u kontroli broja smrti između RH i niza razvijenijih članica EU, Čičin-Šain je rekao kako po pitanju terapija prije hospitalizacije zapravo nije bilo puno učinkovitih izbora. "Tek nedavno dobili smo Pfizerov Paxlovid odnosno lijek koji ćete moći piti kod kuće", istaknuo je Čičin-Šain te pojasnio kako je jasno da se kortikosteroidne terapije (npr. deksametazon) zbog naglašenih nuspojava nisu mogle rutinski uvoditi prije hospitalizacije.

Kvaliteta terapija

Neke druge dostupne terapije (poput one Remdesivirom) također nisu bile praktične za kućnu upotrebu, ne samo zbog cijene, nego zato što se moraju injicirati u intravenskoj infuziji. Što se pak tiče bolničkih terapija i njihove kvalitete, Čičin-Šain je oprezan. Navodi kako je i prije pandemije bolnički sustav bio pod pritiskom. Moglo bi se, objašnjava, reći da je utjecaj u pandemiji imao i odlazak velikog broja iskusnih liječnika i sestara u inozemstvo prilikom ulaska RH u EU, no ostaje nepobitna činjenica da je svaki put tijekom pandemije broj smrti jako rastao uz visoke valove slučajeva.

"Ako imate dva čovjeka na respiratoru, onda se i liječnici i sestre mogu vrlo detaljno posvetiti svakome od njih te prilagođavati terapiju i dati im najbolju šansu da prežive. Međutim, ako u jednom trenutku imate na istom odjelu 18 osoba na respiratoru, onda je jasno kako zbog opterećenosti bolničkog osoblja rizik najgoreg ishoda značajno raste." Naime, intervencije na respiratoru su vrlo zahtjevne. Umjesto propitivanja kvalitete bolničkih terapija, problem vidi u podcjenjivanju opasnosti nadolazećih pandemijskih valova i zakašnjelih epidemioloških reakcija.

Slaže se Čičin-Šain kako je omikron promijenio pun toga. Primjerice, uz omikron više ne možemo računati na imunost stečenu cijepljenjem dvjema dozama, naročito par mjeseci po cjepivu, ali booster je moguće dobiti već tri mjeseca od druge doze, a znamo da nas on i dalje solidno štiti. U ovom trenutku stoga bi za zaustavljanje daljnjeg rasta smrti bila nužna popularizacija boostera. Jako je stoga dobro, poručio je Čičin-Šain, što se Andrej Plenković javno boosterirao, a sigurno bi pridonijelo da se još osoba iz javnog života o tome pozitivno izjasni.

Iako je na suprotnom polu po pitanju stavova o strogim/liberalnim epidemiološkim mjerama, ugledni domaći znanstvenik te izopćenik iz Vladinog Znanstvenog vijeća Gordan Lauc u uzrocima visoke smrtnosti u RH slaže se donekle s pojedinim zaključcima Čičin-Šaina.

"Mislim da ima više komponenti (visoke smrtnosti, op.a.). Jedna je svakako kvaliteta zdravstvenog sustava. Jedan od načina kako se to može uspoređivati je 'preventable mortality', istaknuo je Lauc te nas upozorio na pomalo poražavajući dokument iz 2017. godine o stanju zdravstvene skrbi u RH pod nazivom 'State od Health in the EU – Croatia Country Health Priofile'. "Kod nas je ta 'preventable mortality' (smrtnost koja se može spriječiti, op.a.) oko dvostruko viša nego u Njemačkoj. Ako ljude ne uspijevamo spasiti od drugih bolesti, nije bilo logično očekivati da ćemo uspjeti od covida", pomalo je rezigniran Lauc.

"Druga komponenta je cijepljenje starijih od 75. Tu smo kataklizmički zakazali. A tu nisu problem antivakseri, jer onda ne bi oni od 60 do 75 bili tako dobro cijepljeni, a tu zapravo uopće nismo loši. Jednostavno smo nesposobni organizirati cijepljenje starih i nepokretnih", poručio je Lauc, koji donekle slično kao i Čičin-Šain problem vidi u podbačaju cijepljenja. No, nadalje se o primarnim uzrocima previsoke smrtnosti u RH prilično razlikuju:

Šutnja znanstvenika

"Treća komponenta su covid-potvrde. Studija HZJZ je pokazala da je oko 11 posto dvostruko cijepljenih zdravstvenih djelatnika bilo zaraženo unutar dva tjedna. Ako je prevalencija zaraženih liječnika i sestara 10 posto, znači da će svaki hospitalizirani pacijent biti u kontaktu s jednim od njih kroz nekoliko dana. Covid-potvrde u zdravstvu su uzrokovale jako puno intrahospitalnih infekcija.

Koliko je takvih (koji su bili u bolnici prije no što su zaraženi) umrlo nitko ne zna i to se jako sakriva", procjenjuje Lauc koji istodobno objašnjava kako "… ono što sigurno nije značajno utjecalo na smrtnost u ovom zadnjem valu je broj zaraženih. Hrvatska ih je tu imala manje od većine zemalja. Jako dobra usporedba je ovdje sa Slovenijom. Prije su oni imali puno više umrlih, sad su imali više zaraženih, a puno manje umrlih… A druga stvar koja nije utjecala na smrtnost je cijepljenje mladih. Jako malo mladih je umrlo, a cijepljenje je na širenje epidemije imalo gotovo nikakav učinak".

Prateći teze Čičin-Šaina i razmišljanja Gordana Lauca samo po sebi nameće se pitanje postoji li 'integralna istina' Čičin-Šaina i 'puna istina' Gordana Lauca ili su te 'istine' komplementarne'?

U pripremi ovoga članka razgovarali smo s više znanstvenika i liječnika vrlo različitih epidemioloških nazora te je pomalo iznenadila susretljivost u off the record promišljanjima u odnosu na javne istupe oko još uvijek kontroverznih pitanja u atmosferi toksične javne rasprave i hordi koje se strastveno bore za dokazivanje kako su upravo oni ti koji su 100 posto u pravu, dok su 'oni drugi" nešto niži oblici bioloških jedinki koje ne zaslužuju biti počašćeni dignitetom civilizirane i demokratske javne rasprave. Stoga za kraj anonimni (prilagođeni) citat iz jedne od off the record korespondencija s ekspertima:

"U analizi smrtnosti postoji cijeli niz epidemioloških, kliničkih, socioloških, i ostalih elemenata koji su utjecali na smrtnost kod nas i u ostalim dijelovima svijeta te raznih specifičnosti koje mogu dodatno utjecati na to. Ne mogu si kao liječnik dopustiti da o tako važnoj i osjetljivoj stvari govorim paušalno, bez ozbiljnih analiza i podataka koje za to trebam.

Ovo kontinuirano nabacivanje komentara o smrtnosti svekolikih 'znalaca' iz političkog, a na žalost i biomedicinskog svijeta, nije nešto u čemu želim sudjelovati, a nije dobro ulaziti u njihove motive. Mi sada sustavno analiziramo kompletno sve oboljele da bismo donijeli određene kliničke i dio epidemioloških zaključaka zašto su neki umrli, a drugi preživjeli (iste stvari se mogu analizirati i analiziraju se i u drugim infektivnim bolestima). Kad završimo tu opsežnu studiju i napravimo kvalitetnu biostatističku analizu, spremni smo na razgovore".