Reuven Zimlichman ravnatelj je Instituta za arterijsku hipertenziju Medicinskog centra E. Wolfson u Izraelu i direktor Kardiovaskularnog istraživačkog instituta Sveučilišta u Tel Avivu te jedan od vodećih svjetskih stručnjaka za upravljanje rizicima kod kardiovaskularnih bolesti. U ekskluzivnom intervjuu za Jutarnji list govori o rizicima koje kod bolesti srca i krvožilnog sustava izaziva pušenje te mogućim modelima umanjenja tog rizika kod upotrebe alternativnih nikotinskih proizvoda sa smanjenom štetnošću.
Koji su glavni čimbenici rizika za kardiovaskularne bolesti i koliko je među njima važna konzumacija duhana?
- Glavni čimbenici rizika za kardiovaskularne bolesti su hipertenzija, pušenje, dijabetes, dislipidemija, pretilost, stres, općenito nezdrav način života kao i unos alkohola. Od tih čimbenika rizika, hipertenzija i pušenje pokazali su se odgovornima za izazivanje najvećih kardiovaskularnih oštećenja.
Koje su prednosti prestanka pušenja?
- Prestanak pušenja smanjuje rizik od razvoja bolesti povezanih s pušenjem kao što su kronična bolest pluća, rak pluća, infarkt miokarda i moždani udar. Osim toga, prestankom pušenja usporava se ili čak zaustavlja napredovanje vaskularnih bolesti u drugim tjelesnim organima, osobito periferne vaskularne bolesti u ekstremitetima, što je čest problem. Učinak prestanka pušenja je dvostruki. Prvo, prestanak pušenja može pomoći u zaustavljanju daljnjeg napredovanja bolesti uzrokovanih pušenjem kao što su kronična bolest pluća (KOPB), bronhitis i emfizem. Prestanak pušenja također smanjuje rizik od pobolijevanja i smrtnosti kao što se vidi kod infarkta miokarda i moždanog udara. Rizik za kardiovaskularne bolesti i smrt opada relativno brzo nakon prestanka pušenja, a studije su pokazale da u roku od 2-3 godine postoji značajno smanjenje rizika od razvoja infarkta miokarda i moždanog udara sa značajnim smanjenjem kardiovaskularnog morbiditeta i smrtnosti. Štoviše, pokazalo se da se kod ispitanika koji su preboljeli infarkt miokarda prestankom pušenja značajno smanjuje stopa ponovnog infarkta. Važno je napomenuti da se značajno smanjenje vidi već nakon samo godinu dana od prestanka pušenja.
Postoje li dokazi o povezanosti razine rizika i intenziteta pušenja u smislu količine konzumiranog duhana?
- Više studija pokazuje da je šteta uzrokovana pušenjem proporcionalna količini cigareta koje se puše. Na primjer, u studiji objavljenoj prije nekoliko godina pokazalo se da je rizik od infarkta miokarda proporcionalan potrošnji duhana i kod muškaraca i kod žena i veći je kod osoba koji uvlače dim (Prescott, BMJ. 1998; 316(7137).
U svom predavanju rekli ste da se teoretski pušenje smatra promjenjivim faktorom rizika, ali u stvarnosti često nije. Zašto?
- Pušenje se smatra promjenjivim čimbenikom rizika jer, teoretski, svi pušači mogu prestati pušiti. Međutim, stvarnost je složenija. Tijekom posljednjih desetljeća, opasnosti povezane s pušenjem i ulogom pušenja kao čimbenikom rizika za bolesti i smrtnost postale su široko poznate široj javnosti putem medija, medicinskih stručnjaka itd. Dakle, može se pretpostaviti da je danas velika većina pušača svjesna štete uzrokovane pušenjem. Međutim, unatoč tome vidimo da je prestanak pušenja vrlo težak i samo dio pušača uspijeva prestati čak i ako im prijete ozbiljne bolesti. Drugi razlog za poteškoće u prestanku pušenja je i društveno ritualni aspekt, koji podrazumijeva osjećaj držanja nečega u rukama, zauzetosti postupkom kao i statusom osobne slike. Činjenica je da postoji najmanje milijarda pušača, koji i dalje puše unatoč tome što su svjesni da je pušenje vrlo štetno za njihovo zdravlje. Za ovu populaciju pušača, mislim da je jasno da se pušenje ne može smatrati promjenjivim čimbenikom rizika.
Postoji li način da se pušenje smanji kao čimbenik rizika za kardiovaskularne bolesti među tvrdokornim pušačima?
- Bez ikakve sumnje najbolji način za smanjenje kardiovaskularnog rizika kod pušača je prestanak pušenja i sve napore treba usmjeriti na to. Medicinsko osoblje, socijalni radnici, psiholozi i obitelj trebali bi biti uključeni u taj cilj. Lijekove koji mogu pomoći u prestanku pušenja treba isprobati. Međutim, kod onih koji nisu u mogućnosti ili ne žele prestati, trebalo bi razmišljati o opcijama koje smanjuju štetnost pušenja, a to uključuje i alternative kod kojih duhan ne izgara. Među takvim opcijama smanjenja rizika su snus (duhanske vrećice za oralnu upotrebu), elektroničke cigarete i uređaji koji zagrijavaju duhan, ali ga ne spaljuju. Ono što ove različite opcije imaju zajedničko je da isporučuju nikotin bez izgaranja duhana. To rezultira značajnim smanjenjem količine toksičnih tvari kojoj je osoba izložena u usporedbi s pušenjem cigarete. Važno je napomenuti da te proizvode treba znanstveno ispitati i proizvesti u skladu s visokim standardima kvalitete. Sve gore navedene mjere mogu pomoći u smanjenju štetnog utjecaja pušenja i treba ih probati. Ovaj pristup je sve više prihvaćen u medicinskom svijetu i nedavno je uključen u smjernice za smanjenje kardiovaskularnog rizika za pušače koje je izdao American College of Cardiology.
Je li ispravno reći da postoji vrlo izravna veza između štete od duhana i izgaranja duhana?
- Tijekom pušenja cigareta, dosežu se temperature i više od 800 stupnjeva. Duhan izgara i tako se oslobađa više od 7000 kemikalija. Američki FDA navodi oko 100 štetnih i potencijalno štetnih sastojaka, a većina je klasificirana kao kancerogene ili potencijalno kancerogene tvari. Znanost pokazuje da formiranje velike većine tih toksičnih tvari ovisi o temperaturi. Isporuka nikotina zagrijavanjem tekućine koja sadrži nikotin (kao u e-cigaretama) ili duhana (u grijanim duhanskim proizvodima) na temperature ispod 400 stupnjeva uvelike smanjuje razinu toksičnih sastojaka. Američka Agencija za hranu i lijekove (FDA) je za određeni grijani duhanski proizvod, a nakon pregleda niza znanstveno utvrđenih činjenica, navela da se ne smanjuje samo proizvodnja štetnih i potencijalno štetnih kemikalija, već je i zaključila da to rezultira smanjenom izloženošću ljudskog tijela tim toksičnim tvarima.
Postoje li empirijske studije pozitivnog učinka metode smanjenja štetnih utjecaja na učestalost kardiovaskularnih bolesti među pušačima?
- Trenutno ne postoje studije koje izravno dokazuju smanjenje učestalosti kardiovaskularnih bolesti prelaskom s cigareta na proizvode koji ne izgaraju duhan. Potrebne su godine da se dokaže smanjenje pobolijevanja i smrtnosti kao rezultat intervencije poput učinka prelaska na proizvode koji smanjuju štetu. Kako bismo procijenili učinak metoda smanjenja štete na učestalost kardiovaskularnih bolesti, moramo proučiti velike populacije, s produljenim razdobljem praćenja, procjenjujući razliku između pušača cigareta i onih koji su prešli na alternativne proizvode koji ne izgaraju duhan. Ove studije nisu jednostavne za izvođenje i trebaju puno vremena. U međuvremenu, danas bismo trebali razmotriti dostupne dokaze, uključujući utvrđeno smanjenje toksičnih tvari, dokazanu manju izloženost toksičnim tvarima kod korisnika takvih proizvoda te toksikološke i in vivo podatke. Sve to zajedno ukazuje na smanjeni rizik za pušače koji prelaze na alternative kod kojih duhan ne izgara i ostavljaju cigarete iza sebe.
Iako su epidemiološki podaci još na putu, postoje neki vrlo zanimljivi dokazi iz stvarnog svijeta. Nedavno objavljen rad iz Koreje proučavao je utjecaj smanjenja štete od duhana na javno zdravlje. Istraživači su proučavali podatke o pušenju kod 5,16 milijuna muškaraca i usporedili kardiovaskularni rizik kod pušača klasičnih cigareta s rizikom od onih koji su prešli na proizvode bez dima (e-cigarete i grijani duhanski proizvodi) u razdoblju od 1,5 godine. Kao što se i očekivalo, otkrili su da je prestanak pušenja najučinkovitija intervencija za smanjenje rizika od budućeg kardiovaskularnog događaja. Međutim, važno je napomenuti da je prelazak na proizvode bez dima povezan s nižim kardiovaskularnim rizikom od nastavka pušenja. Unatoč činjenici da je razdoblje praćenja bilo relativno kratko, podaci jasno ukazuju na smanjenje kardiovaskularnog rizika kod ispitanika koji su umjesto cigareta koristili proizvode bez dima.
Postoji moralna dilema o preporuci proizvoda smanjene štete. Kao medicinski stručnjak, biste li bili voljni propisati proizvod, koji grije i ne izgara duhan, tvrdokornom pušaču?
- U liječenju pacijenata važnu ulogu ima suradnja između liječnika i pacijenta. S jedne strane liječnik je usredotočen na pružanje najbolje skrbi, a s druge strane pacijent mora shvaćati da bilo koje nezdrave navike donose dodatni rizik za njegovo zdravlje. Budući da se tvrdokorni pušači teško ostavljaju pušenja, upravo u njihovom slučaju, a nakon što smo im objasnili kakve su opasnosti takvog rizičnog ponašanja, moramo razmišljati o alternativama. Ključno je isprobati sve opcije za pomoć pri prestanku pušenja, poput lijekova. No jednako je važno prihvatiti da postoje mnogi pušači koji ne uspijevaju prestati, čak i kad su već oboljeli od neke prije navedene bolesti. Takvim pacijentima svakako bi trebalo preporučiti neki od proizvoda koji griju, a ne izgaraju duhan.